Formulaire d'inscription - Gym Volontaire Brison

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FORFAIT GYM I 1 activité I 65€Choisir 1 activité dans la liste ci-dessous

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h50)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce/Stretching (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT GYM I 2 activités I 80€Choisir 2 activités dans la liste ci-dessous

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h50)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce/Stretching (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT GYM I 3 activités I 105€Choisir 3 activités dans la liste ci-dessous

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h50)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce/Stretching (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT PILATES ou HIIT (Circuit Training) I 150€Choix de l'activité souhaitée

Pilates-(Jeudi-18h-19h) / COMPLET

Pilates-(Jeudi-19h-20h) / COMPLET

HIIT-Circuit Training (Jeudi 20h00-21h00)

TOTAL (dont licence FFEPGV 31€)

€

Formulaire de santé pour le sportif majeur

Questionnaire de santé publié par lʼArrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement dʼune licence sportive au JORF n°0105 du 4 mai 2017.

Ce questionnaire vous dira s'il est nécessaire pour vous de consulter un médecin afin d'établir l'absence de contre-indication à la pratique d'activités physiques et sportives.Répondez soigneusement et honnêtement à ces 6 questions. Cochez "oui" ou "non". Si vous répondez "NON" à toutes les questions, il n'y aura pas de certificat médical à fournir. Dans le cas contraire, il faudra consulter un médecin et fournir le certificat au plus vite.

1. Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d'un problème cardiaque, d'une hypertension artérielle, d'une affection de longue durée (ALD) ou d'une autre maladie chronique *

OuiNon

2. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *

OuiNon

3. Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique? *

OuiNon

4. Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liés à des étourdissement ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois? *

OuiNon

5. Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ? *

OuiNon

6. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? *

OuiNon

Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le questionnaire de santé publié par l'arrêté du 20 avril 2017 pour la demande de renouvellement de la licence pour la saison sportive 2023/2024 au club EPGV de Brison-Saint-Innocent.

ATTENTION : si vous avez répondu "oui" à au moins une question, vous devrez nous fournir un certificat médical à l'adresse mail gymbrison@gmail.com

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