Formulaire d'inscription - Gym Volontaire Brison

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inscriptions 2026-2027

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Choix des activités

FORFAIT GYM I 1 ACTIVITÉ I 65€CHOISIR 1 ACTIVITÉ DANS LA LISTE CI-DESSOUS

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h45)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT GYM I 2 ACTIVITÉS I 80€CHOISIR 2 ACTIVITÉS DANS LA LISTE CI-DESSOUS

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h45)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT GYM I 3 ACTIVITÉS I 105€CHOISIR 3 ACTIVITÉS DANS LA LISTE CI-DESSOUS

LIA/Gym posturale (Lundi 10h30-12h)Step (Mardi 19h-19h50)Renfo musculaire (Mercredi 19h15-20h15)Gym douce (Vendredi 8h30-10h)

FORFAIT HIIT (Circuit Training) I 150€CHOIX DE L'ACTIVITÉ SOUHAITÉE

HIIT-Circuit Training (Jeudi 20h00-21h00)

FORFAIT PILATES I 150€

PILATES-(Jeudi-17h45-18h45) / COMPLET

PILATES-(Jeudi-18h50-19h50) / COMPLET

PILATES-(Jeudi-20h-21h) / COMPLET

Total Activité

€

TOTAL GÉNÉRAL (Licence Fédération incluse 31€)

€

Formulaire de santé pour le sportif majeur

L’exercice physique pratiqué d’une façon régulière constitue une occupation de loisir saine et agréable. Beaucoup de personnes devraient augmenter leur niveau d’activité physique au quotidien, et ce tous les jours de la semaine. Mener une vie active est bénéfique pour la santé de tous. Ce questionnaire vous dira s’il est nécessaire pour vous de consulter un médecin afin d’établir l’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et sportives.Répondez soigneusement et honnêtement à ces 6 questions. Cochez "oui" ou "non".

1. Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d'un problème cardiaque, d'une hypertension artérielle, d'une affection de longue durée (ALD) ou d'une autre maladie chronique *OuiNon

2. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *OuiNon

3. Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique? *OuiNon

4. Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissement ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois? *OuiNon

5. Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ? *OuiNon

6. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? *OuiNon

Groupe de champs

Mes réponses au questionnaire de santé *J'ai répondu NON à toutes les questions ci-dessus, je n'ai pas besoin de fournir un certificat médical.J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions ci-dessus, je dois consulter mon médecin pour qu'il me délivre un CERTIFICAT MÉDICAL. Je dois adresser rapidement le certificat par mail à GYMBRISON@GMAIL.COM afin de valider mon inscription. Le certificat doit dater de moins de 6 mois.

Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le questionnaire de santé publié par l'arrêté du 20 avril 2017 pour la demande de renouvellement de la licence pour la saison sportive 2026/2027 au club EPGV de Brison-Saint-Innocent.

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